Целият текст на „Свидетелство на д-р Лестър Гринспуун“

професор по психиатрия в Медицинския Факултет на Харвардския Университет
пред Подкомисията по Престъпност на Юридическата Комисия
на Конгреса на САЩ, Вашингтон, Окръг Колумбия
1 октомври 1997

Господин председател и членове на подкомисията, оценявам възможността да се появя пред вас тази сутрин и да споделя вижданията си за изпозването на марихуаната като лекарство.

През септември 1928 Александър Флеминг се връща от отпуска в лабораторията си и открива, че едно от петритата, които случайно е забравил през лятото е обрасло със стафилококи, освен в мястото заето от малка колония плесен. Тази плесен съдържа вещество, наречено по-късно пеницилин. Той публикува откритието си през 1929, но то е игнорирано от медицинския естаблишмънт и бактериалните инфекции продължават да бъдат водеща причина за смърт. Ако той бе успял да предизвика интереса на някоя фармацевтична фирма, внедряването му можеше да не е толкова забавено. Повече от 10 години по-късно, притиснати от военните нужди да се разработи антибиотично вещество, което да допълни сулфонамидите, Хауард Флори и Ърнст Чейн започват първото клинично изпитване на пеницилина (върху 6 пациента) и първите систематични изследвания, които можеха да бъдат проведени десетилетие по-рано.

След дебюта си през 1941 пеницилинът си спечели репутацията на „лекарството-чудо на 40-те”. Има три основни причини за тази репутация: той е забележително слабо токсичен, дори във високи дози; евтино се произвежда в голям мащаб; и е изключително широко приложим, действайки против микроорганизми, предизвикващи голямо разнообразие от болести: от пневмония до сифилис. Тези три аспекта подсказват да направим сравнение с канабиса:

1) Канабисът е забележително безопасен. Въпреки че не е безобиден, той е със сигурност е по-малко токсичен от повечето конвенционални лекарства, които би заменил, ако бе легално достъпен. Въпреки че е използван хиляди години от милиони хора, канабисът никога не предизвикал смърт от свръхдоза. Най-сериозната загриженост има за увреждания на дихателната система при пушенето му, но с това лесно бихме могли да се справим чрез увеличаване силата на канабиса и чрез разработването на технология, която да отдели частичките в дима на марихуаната от активните съставки – канабиноидите (да отбележа, именно забраната попречи на тази технология да се разпространи). Когато канабисът отново заеме мястото си във Фармакопеята на САЩ, което изгуби през 1941 в резултат от приемането на Закона за таксуване на Марихуаната от 1937, той ще бъде едно от най-слабо токсичните вещества във Фармакопеята. Сега най-голямата опасност при медицинската употреба на марихуана е нейната нелегалност, която води до опасности и разходи за хората, които вече страдат.

2) Медицинският канабис ще бъде изключително евтин. Уличната марихуана днес струва $200 до $400 за унция (~30 грама), но това се дължи най-вече на забраната. Разумната оценка за цената на канабиса като лекарство е $20 до $30 за унция или 30 до 40 цента за цигара марихуана. За да разберете какво означава това на практика, ще дам пример. Както цигарата марихуана, така и една таблетка ондасетрон от 8 mg – таблетката струва на пациента $30 до $40 – са ефективни в повечето случаи на гадене и повръщане при антиракова химиотерапия (въпреки че много пациенти откриват, че и по-малко от една цигара марихуана им върши работа, докато често се оказва, че са нужни повече от една таблетка ондасетрон). Така, канабисът се оказва, че е поне 100 пъти по-евтин от най-доброто налично лечение за този симптом.

3) Канабисът е забележително широко приложим. Нека кратко разгледам някои от симптомите и синдромите, при които той е полезен.

 

Лечение на рак

Канабисът има няколко приложения при лечението на рака. Като стимулатор на апетита той помага да забавим загубата на тегло при пациентите с рак. Той може да действа и като подобрител на настроението. Но най-честата употреба е за предотвратяване на гаденето и повръщането при противоракова химиотерапия. Около половината пациенти, лекувани с антиракови лекарства, страдат от тежко гадене и повръщане, които са не само неприятни, но и заплашват ефективността на терапията. Повдигането може да доведе до разкъсвания на езофага и счупвания на ребрата, пречи на адекватното хранене и води до загуба на течности. Някои пациенти намират гаденето толкова непоносимо, че заявяват, че е по-добре да умрат, отколкото да търпят повече. Антиеметиците, обикновено изпозвани в химиотерапията, са метоклопрамид (Reglan), относително новия ондансетрон (Zofran) и най-новия гранисетрон (Kytril). За нещастие при много пациенти с рак тези лекарства въобще не работят или им дават твърде слабо облекчение.

Идеята, че канабисът би могъл да е полезен се появи в началото на 1970-те, когато някои млади пациенти, получаващи противоракова химиотерапия откриха, че пушенето на марихуана намалява гаденето и повръщането. В едно изследване на 56 пациенти, които не получава облекчение от стандартните ентиеметични средства, 78% напълно се освободиха от симптомите в резултат от пушенето на марихуана. Оралният тетрахидроканабинол (ТНС) се оказа ефективен там, където стандартните лекарства се провалят, но пушенето дава по-бързи и по-предсказуеми резултати, защото повишава концентрацията на ТНС в кръвта по-лесно до необходимото ниво. Освен това, за пациента с гадене може да е трудно въобще да приеме лекарство орално (през устата). Наистина, разполагаме с много данни, че повечето пациенти, страдащи от гадене и повръщане, предпочитат да пушат марихуана пред оралния ТНС.

Онколозите са може би първите в медицинската общност признали терапевтичния потенциал на канабиса. През пролетта на 1990 двама изследователи случайно подбират повече от 2000 членове на Американската Асоциация по Клинична Онкология (една трета от членовете) и им изпращат анонимен въпросник, за да научат какви са вижданията им за изпозването на канабиса при противоракова химиотерапия. Почти половината от получилите въпросника отговарят. Въпреки че самите изследователи признават, че групата на отговорилите е само-избрана и може да имат специално отношение по въпроса, резултатите дават груба оценка за това как виждат специалистите използването на маринол (Dronabinol, орален синтетичен ТНС) и пушене на марихуана.

Само 43% от отговорилите казват, че наличните легални антиеметични лекарства (включително и маринол) дават адекватно облекчение на всички или повечето пациенти и само 46% заявяват, че страничните ефекти на тези лекарства рядко са сериозен проблем. 44% са препоръчали нелегалната употреба на марихуана на поне един пациент и половината биха я предписали, ако бе легална. Като цяло, те смятат пушенето на марихуана за по-ефективно от приемането на маринол и приблизително толкова безопасно.

 

Глаукома

Канабисът може да е полезен при лечението на глаукома, втората по важност причина за ослепяване в САЩ. При тази болест налягането на течността в очната ябълка се увеличава до степен, увреждаща очния нерв. Около 1 милион американци страдат от форма на глаукомата (open angle glaucoma) лечима с канабис. Марихуаната води до дозо-зависим, клинично значим спад на интраокуларното налягане, което продължава няколко часа както при нормални хора, така и при хора с аебнормно високо налягане причинено от глаукома. Оралният или интравенозен ТНС има същият ефект, което показва, че това е ефект специфичен за канабисовите производни, а не просто резултат от седация. Канабисът не лекува болестта, но може да забави прогресивната загуба на зрение, когато конвенционалните лекарства или хирургията се окажат твърде опасни.

 

Гърчове

Около 20% от пациентите с епилепсия не получават сериозно облекчение от конвенционалните противогърчови лекарства. Канабисът е изследван като тяхна алтернатива от 1975, когато бе докладван случай на млад епилептик, при който пушенето на марихуана като добавка към стандартните антиконвулсанти фенобарбитал и фенитоин изглежда е било необходимо за контрол на гърчовете. Канабисовото производно, най-обещаващо като антиконвулсант, е канабидиолът. В едно контролирано изследване канабидиолът в добавка към предписаните антиконвулсанти дава подобрение при 7 пациента с големи епилептични пристъпи; още 3 пациента показват голямо подобрение. Сред 8-те пациента, получили само плацебо, се подобрява само един. Има пациенти, страдащи едновременно от големи епилептични пристъпи и частични конвулсивни разстройства, които откриват, че пушенето на марихуана им позволява да понижат дозата на конвенциалните антиконвулсанти или въобще да се откажат от тях.

 

Облекчаване на болка

Има много докладвани случаи на пушачи на марихуана, използващи дрогата за потискане на болката: пост-оперативна болка, главоболие, мигрена, менструални спазми и т.н. по ирония най-доброте алтернативни аналгетици са потенциално адиктивните и смъртоносни опиоиди. В частност, марихуаната все повече става лекарство на избор против болката, придружаваща мускулни спазми, която често е хронична и инвалидизираща, особено при парализа на долните крайници или цялото тяло, други жертви на травматичнио увреждане на нервите, страдащи от мултиплена склероза или церебрален паралич. Много от тях са открили, че канабисът не само им позволява да избегнат рисковете на другите лекарства, но намалява мускулните спазми и тремора; понякога те дори могат да живеят без инвалидната количка.

Една от най-честите причини за хронични болки е остеоартрита, който се третира със синтетични аналгетици. Най-използваните подобни лекарства – аспирин, парацетамол, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като ибупрофен и напроксен – не са адиктивни, но често са недостатъчно действени. Освен това те имат сериозни странични ефекти. Кървене на стомаха и язви, предизвикани от аспирина и НСПВС са най-честите сериозни лекарствени странични реакции, регистрирани в САЩ, които ни струват по оценки около 7000 смъртни случая годишно. Парацетамолът може да доведе до чернодробни увреждания или бъбречна недостатъчност, когато се използва дълго време редовно; наскорошно изследване показва, че той вероятно е отговорен за 10% от всички случаи на най-тежката степен на бъбречна болест – болест, изискваща хемодиализа или трансплантация на бъбрек. Марихуаната, както бе посочено вече, никога не е довела до смърт или сериозна болест.

 

СПИН

Павече от 300000 американци са починали от СПИН. Почти милион са инфектирани с ХИВ и поне четвърт от тях имат СПИН. Въпреки че разпространението на СПИН е забавено сред хомосексуалните мъже, резервоарът е така огромен, че броят на случаите със сигурност ще расте. Засегнати са жени и деца, както и хомо- и хетеросексуални мъже; болестта се разпространява най-бързо сред интравенозните зависими от дроги и техните сексуални партньори. Болестта може да се атакува с антивирусни лекарства, най-известно сред които е зидовулин (AZT), и протеазни инхибитори. За нещастие, тези лекарства понякога водят до тежко гадене, което увеличава опасността от изтощение на пациентите, които и без това страдат от гадене и загуба на тегло поради болестта – състояние понякога наричано синдром на изтощението при СПИН.

Марихуаната е особено полезна за пациенти със СПИН защото тя не само премахва гаденето, но и забавя загубата на тегло като усилва апетита. Като помага на пациентите за наддадат на тегло, тя може да удължи живота им. Установено е, че маринолът потиска гаденето и забавя или обръща загубата на тегло при пациенти с ХИВ инфекция, но повечето пациенти предпочитат да пушат канабис по същите причини, поради които я предпочитат и пациентите на антиракова химиотерапия: тя е по-ефективна, има по-малко неприятни странични ефекти и дозата по-лесно се нагласява според нуждите.

***

 

Какво още може да се каже за марихуаната?

Това са симптомите и синдромите, при които канабисът се използва най-често днес, но има и други, за които клиничният опит дава убедителни доказателства. Обезпокоително е да помислим колко животи биха могли да бъдат спасени, ако пеницилинът бе разработен като лекарство веднага след откритието на Флеминг. Еднакво потискащо е да знаем колко много страдания можеха да бъдат избегнати, ако канабисът бе достъпен като лекарство през последните 60 години. Първоначалният ентусиазъм, съпътстващ новите лекарства, често отстъпва на разочарованието вследствие на нови изследвания, но случаят на канабиса едва ли е такъв, тъй като той въобще не е ново лекарство. Дългата му медицинска история започва преди 5000 години в Китай и продължава до 20 век. Между 1840 и 1900 в американските и европейски медицински списания са публикувани повече от 100 статии за неговите терапевтични приложения. Той е препопъчван като стимулатор на апетита, мускулен релаксант, аналгетик, седатив, антиконвулсант и за лечение на опиумната зависимост. През 1913 сър Уилям Ослър го цитира като най-доброто средство против мигрена в стандартния по тове време учебник.

В САЩ остатъците от медицинската употреба на марихуаната са ликвидирани от Закона за Таксуване на Марихуаната от 1937, който целенасочено е написан против немедицинската употреба, но направи канабиса така трудно достъпен, че го изхвърли от стандартните фармацевтични справочници. Когато през 1970 бе приет днешният общ федерален закон за наркотиците, марихуаната е класифицирана в Списък 1: висок потенциал за злоупотреба, без приета медицинска стойност и липса на безопасност дори при медицински надзор.

Но през 1970-те хората започнаха да преоткриват медицинските и качества и в печата се появиха писма от хора, научили, че тя може да облекчи астмата им, гаденето, мускулните спазми или болката, които искаха да споделят наученото с читателите, запознати с дрогата. Най-ефективният тласък на движението за медицинска марихуана даде откритието, че тя може да предотврати синдрома на изтощението при СПИН. Не е неочаквано, че Лекарската Асоциация за СПИН Помощ бе една от първите медицински организации, подкрепила калифорнийската инициатива забраняваща криминалното преследване на медицинските потребители на марихуана. През 1980-те видяхме организирането, често от хора със СПИН,  на канабис-клубове, които разпространяват марихуана в открито нарушение на закона. Тези клубове купуват марихуана на едро и я предоставят на пациентите с малка или никаква печалба, обикновено срещу писмена препоръка от лекар. Въпреки че няколко от тези клубове бяха атакувани и затворени, повечето все още процъфтяват и се организират нови. Някои от тях могат да станат легални вследствие на инициативата. Допреди сегашния вот в Калифорния опитите за промяна на закона бяха безплодни. Прези 1972 Националната Организация за Реформа на Закона за Марихуаната (NORML) внесе петиция за преместването на марихуаната от Списък 1 на федералния закон, така че да стане лекарство с рецепта. Но едва през 1986 Службата за Борба с Наркотиците (DEA) се съгласи на публично обсъждане, изисквано от закона. През двете години на обсъждането много пациенти и лекари свидетелстваха, бяха внесени хиляди страници документи. През 1988 административният съдия Френсис Л. Янг обяви, че марихуаната изпълнява изискванията за прехвърляне в Списък 2. в неговото мнение тоя я описа като «едно от най-безопасните терапевтични вещества, познати на човека. Неговото решение бе отменено от DEA.

Независимо от това, през последните двадесет години малцина пациенти успяха да придобият право да се снабдяват законно с марихуана. Започвайки от 1970-те 35 щата щата гласуваха закони, които биха разрешили медицинската употреба на канабиса, ако не бе съпротивата на федералния закон. Няколко от тези щати наистина основаха специални изследователски програми с разрешението на федералното правителство, в които пациентите на противоракова химиотерапия получиха възможност да използват канабис. Тези проекти показаха ползата от пушене на марихуана и орален ТНС. Тогава FDA одобри оралния ТНС като лекарство с рецепта, но игнорира данните, показващи, че пушенето на марихуана за някои пациенти бе по-полезно от оралния ТНС. Но с приемането на маринол всички тези изследвания бяха спрени. През 1976 федералното правителство прие програмата Индивидуално Лечение с Изследователски Нови Лекарства (често наричана Compassionate IND), която даваше марихуана на малцината пациенти, чиито лекари бяха склонни да се заемат с бавния, обременен с бумащина процес на кандидатстване. Общо около три дузини пациенти получиха марихуана преди програмата да бъде спряна през 1992 и осмина все още я получават – единствените хора в страната, за които тя не е забранено лекарство. Спокойно мога да кажа, че значителен процент от десетте и повече милиона американци, арестувани за притежание на марихуана през последните 30 години, са я използвали терапевтично. Класификацията в Списък 1 все още е в сила, въпреки че според мен и още милиони американци, това е медицински абсурдно, юридически спорно и морално погрешно.

Опонентите на медицинската марихуана често възразяват, че данните за нейната полезност, макар и силни, идват само от отделни случаи и клиничен опит. Вярно е, че няма двойно-слепи контролирани изследвания според критериите на FDA, но това е само защото те не могат да се проведат поради юридически, бюрократични и финансови пречки. Положението е иронично, тъй като марихуаната е така добре изследвана, често в безуспешни опити да се докаже здравната вреда и способността да предизвиква зависимост, така че днес ние знаем за нея повече отколкото за повечето предписвани лекарства. Във всички случаи индивидуалните терапевтични реакции са често замъглени в груповите експерименти и отделните случаи и клиничния опит са основната част от нашето знание за лекарствата въобще. Както подчертава д-р Луис Лазаня, не са били нужни контролирани експерименти, за да открием терапевтичния потенциал на хлоралхидрата, барбитуратите, аспирина, инсулина или пеницилина.Нито пък това е бил начина, по който сме се научили да използваме пропранолол против високо кръвно налягане, диазепам против епилепсия, имипрамин против енуреза. Всички тези лекарства първоначално са били одобрени за други цели.

В експерименталния метод, познат като рандомизирано изпитване върху единичен пациент, активното и плацебо лечения се прилагат чрез случайно редуване. Методът често се използва, когато едромащабните контролирани изследвания са неподходящи, защото болестта е рядка, пациентът е атипичен или реакцията на лечението е идиосинкразична. Няколко пациента ми казаха, че те са се убедили в ефективността на марихуаната, правейки такива експерименти върху себе си, редувайки периоди на употреба с периоди на въздържание от канабис. Убеден съм, че медицинската репутация на канабиса е резултат донякъде от подобни експерименти, проведени от много други пациенти.

Някои лекари могат да сметнат безотговорна препоръката да се използва лекарство на основата на отделни случаи, които понякога се пренебрегват като „анекдотни” данни, където се брои само видимия успех и се игнорират видимите неуспехи. Това би било сериозен проблем само ако канабисът бе опасно лекарство. Годините и усилията, посветени да се докаже, че марихуаната е изключително опасна, доказаха обратното. Тя е по-безопасна, с по-малко сериозни странични ефекти от повечето предписвани лекарства и далеч по-слабо адиктивна или обект на злоупотреба от много лекарства, използвани днес като мускулни релаксанти, хипнотици или аналгетици.

Затова канабисът трябва да бъде достъпен, дори ако малцина пациенти могат да получат облекчение от него, защото рисковете са толкова малки. Например, както посочих, много пациенти с мултиплена склероза откриват, че канабисът намалява техните мускулни спазми и болки. Лекарят може да не е сигурен, че такъв пациент ще получи по-голямо облекчение от марихуаната, отколкото от стандартните лекарства баклофен, дантролен или диазепам – всички те са потенциално опасни и адиктивни – но е почти сигурно, че няма да види сепиозна токсична реакция към марихуаната. Затова потенциалната полза е много по-голяма от всеки възможен риск.

През последните няколко години медицинските приложения на марихуаната се разкриха пред много пациенти и лекари, а броят на хората с непосредствен опит расте. Затова дискусията днес се измества от това дали канабисът е ефективно лекарство към това как той трябва да бъде достъпен. Съществено е да се отслабят законовите рестрикции, които пречат на лекарите и пациентите да получат работеща уредба на въпроса, отчитаща нуждите на страдащите. Законопроектът H.R. 1782 (the Medical Use of Marihuana Act) е смислено движение в тази насока, защото той изхвърля федералното правителство настрана и оставя щатите да експериментират със собствени решения на проблема. Убедително препоръчвам да приемете този закон.

 

Използвана литература:

1. Hayes, G.W., et al., The golden anniversary of the silver bullet. Journal of the American Medical Association 1993;270:13:1610-1611.

2. Grinspoon L, Bakalar JB. Marihuana, the Forbidden Medicine, Revised and Expanded Edition. New Haven: Yale University Press, 1997.

3. Vinciguerra, V., et al. Inhalation marihuana as an antiemetic for cancer chemotherapy. New York State Journal of Medicine 1988;88:525-527.

4. Sallan, S.E., et al. Antiemetic effect of delta-9-tetrahydrocannabinol in patients receiving cancer chemotherapy. New England Journal of Medicine 1975;293:795-797.

5. Chang, A.E., et al. Delta-9-tetrahydrocannabinol as an antiemetic in cancer patients receiving high-dose methotrexate: a prospective, randomized evaluation. Annals of Internal Medicine 1979;91:819-824.

6. Doblin R, Kleiman M. Marihuana as anti-emetic medicine: a survey of oncologists’ attitudes and experiences. Journal of Clinical Oncology 1991;9:1275-80.

7. Hepler, R.S., et al. Ocular effects of marihuana smoking. In M.C. Braude, S. Szara (eds.). Pharmacology of Marihuana. New York: Raven Press, 1976.

8. Consroe, Paul F., et al. Anticonvulsant nature of marihuana smoking. Journal of the American Medical Association 1975;234:306-307.

9. Cunha, J.M., et al. Chronic administration of cannabidiol to healthy volunteers and epileptic patients. Pharmacology 1980;21:175-185.

10. Petro, D.J. Marihuana as a therapeutic agent for muscle spasm or spasticity. Psychosomatics 1980;21:81-85.

11. Singh, G., Ramey, D.R. Morfeld, D. Shi, H. Hatoum, H.T., Fries, J.F. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. Archives of Internal Medicine 1996;156:1530-1536.

12. Perneger, T.V., Whelton, P., Klag, M.J. Risk of kidney failure associated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory drugs. New England Journal of Medicine 1994; 331:25:1675-1679.

13. Lasagna, L. Clinical trials in the natural environment. In C. Stiechele, W. Abshagen, J. Kich-Weser (eds.). Drugs Between Research and Regulations. New York: Springer-Verlag, 1985: 45-49.

14. Larson, E.B. N-of-1 clinical trials: A technique for improving medical therapeutics. Western Journal of Medicine 1990;152:52-56; Guyatt, G.H., Keller, J.L., Jaeschke, R., et al. The N-of-1 randomized controlled trial: Clinical usefulness. Annals of Internal Medicine 1990;112:293-299.