Юлиян Караджов, д-р по биология, „Опиати и/или канабиноиди при болка“
Всеки разговор за използването на канабисови препарати против болката неизбежно се посреща от „професионалисти” с възражението: „Но нали има морфин (дихидрокодеин, тилидин и т.н.)?” Не случайно пиша думата „професионалисти” в кавички. Истината е, че повечето лекари и фармацевти нямат голям опит с пациенти със силни и хронични болки. Те помнят от университета, че опиатите са „личното обезболяващо на Господ”, и вярват, че с тяхна помощ могат да се справят с (почти) всеки случай, когато се налага обезболяване. От друга страна, в учебниците, по които са учили повечето професионалисти у нас, на канабиса са посветени по-малко от 20 реда. Формирането на толеранс към опиатите се случва често, а при канабиса е рядко изключение.
Тук, обаче, бих искал да обърна внимание на още една важна страна на проблема, която рядко се обсъжда и е позната само на малцината специалисти в областта на болката. Има много случаи на болка, когато опиатите просто не работят!
Какво доказват изследванията?
Неотдавна екипът на д-р Мартин Ангст от Станфордския университет проведе уникално изследване за това как различни хора възприемат ефекта на опиатите. Уникално – защото предишното подобно изследване (с много малък брой изследвани лица) е проведено преди повече от половин век! Екипът на д-р Ангст инжектирал във вените на 114 двойки еднояйчни близнаци опиата алфентанил или плацебо (физиологичен разтвор). Сред получилите инжекция с алфентанил, 65 души го харесали, 31 категорично не го харесали, а 118 изпитали смесени чувства. Дотук изследването само потвърждава широко известния в тесните кръгове специалисти факт, че повечето хора не харесват особено ефектите на опиатите.
Нататък става още по-интересно. Изследователите погледнали как работи опиатът против болка от различен характер. При болка, причинена от горещина, д-р Ангст открива, че „може би 20-25% от хората нямаха въобще сериозна аналгезия”; друго изследване пък показва колко различен е за различните хора ефектът на опиати при болка, причинена от студ. Тук е мястото да припомня, че опиатите са често слабо ефективни при зъбобол и почти безпомощни при фантомни болки. Станфордското изследване добавя нов аспект на проблема – огромните индивидуални различия в аналгетичния ефект на опиатите, който се проявява дори между генетично-идентичните еднояйчни близнаци: единият близнак би могъл да харесва опиатите и те да му помагат против болка, а другият не само да не ги харесва, но и да ги намира за безполезни при болка. Накрая, екипът установява, че опиатите предизвикват повече неприятни ефекти у по-възрастни хора.
Връщайки се от науката към реалността, веднага ми идва наум познат случай на болен от рак. От изписаните му щедри дози опиати той получава не облекчение, а само непоносимо гадене, повръщане и неприятно усещане, че е „надрусан”. Пациентът в крайна сметка започна да потиска болките си с големи дози канабис – единственото болкоуспокояващо, което работи при него. Друг пациент с рак получи в последните месеци от живота си тригеминална невралгия. Тригеминалната невралгия е кошмар за пациента и предизвикателство към медицината; опиатите практически не работят, карбамазепинът също не винаги работи. Известно е, че канабисът е значително по-ефективен при невропатични болки от други обезболяващи. Пациентът, след няколко експеримента с различни сортове канабис и различни начини на приемане, намери своя метод на обезболяване – само частично, но и това бе облекчение, тъй като вече успяваше да поспи поне на пресекулки.
Друг специфичен случай са фантомните болки, почти неизбежен спътник на всяка ампутация. Те могат да доведат пациента буквално до лудост, тъй като болката идва от липсваща част на тялото. Проф. Филип Левек, жива легенда на фармакологията, е загубил пръст по време на Втората световна война. Липсващият пръст го боли при влажно време (а в Орегон времето рядко е сухо). От десетилетия той потиска болката си с малки дози канабис. Впрочем, канабисът далеч не е универсален лек против фантомни болки; има пациенти, на които той не действа и които са принудени да прибягват до крайности като кетамин (който е съмнително дали въобще може да се използва продължително). В случаи като д-р Левек, обаче, канабисът предлага търсеното облекчение.
В действителност, канабисът и опиатите са не просто изключващи се алтернативи за борба с болката. Те могат да работят заедно. Приемането на опиати заедно с канабис позволява дозата опиат значително да бъде намалена, което намалява значително рисковете от предозиране. Д-р Ангст цитира данни, според които пациентите с хронични болки нерядко се предозират: „приблизително в 0.5% от случаите има значително потискане на дишането, което изисква прилагането на опиоиден антагонист”. Друга особеност на канабиса е, че той потиска развитието на толеранс към ефектите на опиатите; така пациентите могат да използват опиата дълго време, без да се налага вдигане на дозата.
В заключение, на въпроса „Кое е най-доброто обезболяващо средство?” би трябвало да отговорим „Зависи за какво и при кого”. Универсални аналгетици няма. Всяка болка и всеки страдащ са различни. Канабисът е само едно от средствата, с които разполагаме за борба с болката. Затова пък в случаите, когато работи, канабисът предлага аналгезия с минимални опасни ефекти и минимален риск от зависимост. Ако можеше законно да използва канабис вместо „политически коректния”, но силно адиктивен викодин, животът на д-р Грегъри Хаус вероятно щеше да е по-скучен – но с повишено „качество”. Може би е време да извадим „качеството на живот” от кавичките и да започнем сериозно да се отнасяме към него. Малцина от нас имат медицинско образование, но всички чувстваме болка.