В България има един-единствен документ, който казва как може и трябва да се поставя диагноза „зависимост”. Това е Международната класификация на болестите – 10-та ревизия” (МКБ-10).

Съгласно МКБ–10 “Синдром на зависимост” се определя като “съчетание от физиологични, поведенчески и когнитивни явления, при които употребата на определено вещество или клас от вещества придобива много по-висок приоритет за дадено лице, отколкото други видове поведение,които в миналото са имали по-висока стойност”.

Основната описателна характеристика на синдрома на зависимост е желанието (често силно, понякога непреодолимо) да се приемат вещества или медикаменти (предписани или не от лекар), алкохол или тютюн. Може да са налице доказателства, че при лица, които се връщат към употреба напсихоактивни вещества след период на въздържане, признаците на синдрома на зависимост се появяват по-бързо, отколкото при лица без предшестваща зависимост.

Сигурна диагноза на зависимост може да се постави само ако три или повече от следните показатели са били заедно налице по някое време през последната година:

1. Силно желание или чувство на вътрешна принуда да се приемат психоактивни вещества;
2. Затруднен контрол върху приема на психоактивното вещество по отношение началото, края или нивото на употреба;
3. Физиологично състояние на абстиненция при прекъсване или намаляване употребата на веществото, което се проявява с типичния за веществото абстинентен синдром; или употреба на същото (или сродно) вещество с цел облекчаване или премахване на абстинентните симптоми;
4. Данни за повишен толеранс, като нужда от по-високи дози за постигане на ефект, който първоначално се е постигал с по-ниски дози (типични примери за това се наблюдават при зависими от алкохол или опиати лица, които употребяват дневни дози, достатъчни да увредят или убият непривикнали лица);
5. Прогресивно отпадане на алтернативни удоволствия или интереси, поради употребата на психоактивното вещество; нужда от повече време за доставяне или употреба на веществото или за възстановяване от ефектите му;
6. Продължаване на употребата, въпреки наличието на очевидни вредни последици, като чернодробно увреждане от прекомерно пиене, депресивни състояния вследствие от тежка злоупотреба или свързани с употребата на веществото нарушения в когнитивното функциониране; трябва да се положат усилия, за да се установи дали употребяващият е бил или от него би се очаквало да бъде наясно с естеството и размера на вредата.
   Стесняването на личния репертоар от начини на употреба на психоактивното вещество също е описани като характерна черта (напр.тенденцията да се пие алкохол по един и същ начин, всеки ден или всеки край на седмицата, без съобразяване със социалните норми на приемливо пиене).

Съществена особеност на синдрома на зависимост е или наличието на данни за приемане на психоактивни вещества, или на желание за тяхна употреба;субективното осъзнаване на принудата да се приемат психоактивни вещества се наблюдава най-често по време на опитите да се прекрати или намали употребата им. Това диагностично изискване изключва например хирургични пациенти, на които се дават опиати за облекчаване на болки и които могат да покажат белези на абстинентно състояние при спиране на лекарствата, но които нямат желание да продължат тяхното вземане.
Синдромът на зависимост може да е налице по отношение на конкретно вещество (напр.алкохол, тютюн), на група вещества (напр.опиати и опиоидни лекарства), или на по-широк кръг от различни вещества (както е при лица, които усещат принуда редовно да употребяват каквито и да е било достъпни лекарства и които показват дистрес, тревожност и/или соматични белези на абстиненция при въздържане от такава употреба).

Двама реални пациенти с високи нива на употреба

След толкова дълъг цитат нека разгледам двама световноизвестни пациенти, които от много години използват канабис много често и в наистина големи количества. Такова високо ниво на употреба е рядко срещано сред медицинските потребители и още по-рядко сред рекреационните.
Първият пример е Ърв Резенфелд, федерален пациент в САЩ, който повече от 30 години пуши дневно по десетина джойнта умерено силна трева, които получава от правителството. Той е вероятно най-известният канабисов пациент в САЩ; досега е изпушил около 130 000 джойнта. Вторият пример (когото имам късмета да познавам лично) е Ремо, пациент и производител на канабис от Канада, който дневно пуши 10-15 джойнта още по-силна марихуана собствено производство.
След като видях колко пуши Ремо, попитах изумен „Как може човек да пуши толкова много?”, но получих отрезвяващ отговор от негови приятели „Моли се да не ти се наложи на теб”. И двамата имат тежки, нелечими заболявания, съпроводени със силни инвалидизиращи болки.

Как изглеждат те според критериите за зависимост на МКБ-10?

Ървин Розенфилд показва кутия с медицински цигари марихуана.

Толеранс (точка 4 от критериите на МКБ-10)

И двамата пациенти несъмнено имат силен толеранс към канабиса. Психиката и тялото им донякъде са привикнали към постоянното присъствие на външни канабиноиди в организма, затова се нуждаят от много по-високи дози. От друга страна, те от много години поддържат дозата, която им дава търсеното облекчение, и не я увеличават повече.
Толерансът към ефектите на канабиса засяга на първо място психическите ефекти. Затова и Ърв и Ремо – за разлика от инцидентните потребители на канабис – нямат проблеми с координацията на движенията, паметта, мисленето и изпълняването на каква да е интелектуално дейност. Ърв е инвестиционен посредник и върти дневно по няколко милиона; по всичко изглежда, че клиентите му намират неговите мисловни способности за повече от нормални. Относно Ремо мога да потвърдя, че в току-що напушено състояние той може да изнесе половинчасова лекция за правилното сушене и съхранение на медицинската марихуана, изпълнена с технически подробности (напр. защо е толкова важно да не се загубят монотерпените, които модулират ефектите на основните канабиноиди).

Абстинентен синдром (точка 3 от критериите на МКБ-10)

Несъмнено е, че при използването на подобни – без преувеличение – огромни дози рязкото спиране на употребата ще доведе до абстинентен синдром. Канабисовият абстинентен синдром е изучен най-вече в лабораторни експерименти, тъй като е трудно да се намерят доброволци за изследвания с необходимите за проявата му много високи нива на употреба. Неговите симптоми са: нервност, затруднения със съня и кошмари.
От друга страна, и двамата разгледани тук пациенти едва ли биха спрели употребата на канабис доброволно. Това би довело до възобновяване на болките, което вероятно би изпратило Ремо в инвалидна количка, а Ърв има голяма вероятност да умре от вътрешен кръвоизлив. Затова заплахата от месец-два лош сън при хипотетично спиране на употребата едва ли ги плаши сериозно.

Други елементи на зависимото поведение

Нека припомня някои други признаци на зависимостта според МКБ-10:

• чувство на вътрешна принуда (точка 1)
• затруднен контрол върху приема на психоактивното вещество (точка 2)
• отпадане на алтернативни удоволствия или интереси (точка 5)
• продължаване на употребата, въпреки наличието на очевидни вредни последици (точка 6)
• стесняване на личния репертоар от начини на употреба

Очевидно е, че в случая на медицинските потребители тези признаци са ирелевантни или дори признак за контрол върху употребата. „Стесненият личен репертоар” е типичен за употребата на кое да е лекарство – нали точно това се очаква от пациентите? Дори „наличието на очевидни вредни последици” е съмнително релевантно. Вредните ефекти на лекарството в случая са неочевидни; Ърв се преглежда обстойно и здравето му, въпреки болестта, е неочаквано добро, Ремо също изглежда учудващо добре за човек с натрошен гръбнак. Възможните неблагоприятни последствия – каквито и да са те – изглеждат незначителни в сравнение с рязкото повишаване в качеството на живот на двамата, което им е дало възможност дори да развият нови „алтернативни удоволствия или интереси”. Ърв е доброволец и провежда безплатни курсове по ветроходство за инвалиди; Ремо с лиценз от канадското Министерство на здравеопазването отглежда канабис не само за себе си, но и за десетки други болни във Ванкувър. И двамата са активни пропагандисти на медицинските свойства на канабиса и често пътуват, за да изнасят лекции и семинари.

Колко точки?

За да определим разглежданите двама пациенти като зависими, те трябва да отговарят на минимум три от показателите, фиксирани от МКБ. Те, обаче, отговарят безусловно само на два от критериите: имат несъмнен толеранс и вероятно ще развият абстинентен синдром при едно хипотетично рязко спиране на употребата. Иначе казано, те имат несъмнена физическа зависимост (привикване), каквато болните получават от десетки и стотици други конвенционални лекарства. В тази специфична ситуация, обаче, е неуместно да се говори за психическа зависимост – „чувство на вътрешна принуда” . Ремо е пушил трева и преди болестта, но е увеличил рязко дозата – именно за да живее пълноценно въпреки хроничните болки. За Ърв принудата също е категорично външна, наложена от болестта; в колежа, подведен от тогавашната пропаганда, той дори е изнасял лекции против марихуаната, преди случайно да открие лечебните й ефекти.
В крайна сметка, дали ще определим Ърв и Ремо като зависими е чисто схоластичен въпрос. Дори и да са, благодарение на канабиса те успяват да водят нормален живот, да се движат и работят, да издържат семействата си, вместо да бъдат бреме за близките си и за обществото.

Последни думи

Съвсем съзнателно разгледах два много крайни случая на медицинска употреба. Сред пациентите, които използват медицински канабис, високите дози, приемани от Ърв и Ремо, са рядко изключение. Повечето пациенти получават облекчение от дози, които дори не водят до развитие на толеранс, т.е. могат години наред да се поддържат с не повече от една-две дози дневно или пък използват канабис само при изостряне на заболяването. При тези често срещани нива на употреба не могат да се очакват дори формалните признаци на физическа зависимост.